附件4

水利水电工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书变更申请表

企业名称（盖章）： 企业资质证书编号：

序号	姓 名	性别	出生年月	身份证号码	技术职称	职务	类别	证书编号	发证时间	变更类型	变更内容	备注
1
2
3
4
5

填写时间： 填写人： 联系电话：

说明：1．表中统一采用9号楷体GB2312字体；

2．发证时间格式对应年-月-日填写为0000-00-00；

3．变更类型一栏应填写“企业名称、个人信息、个人工作调动、污损补办、遗失补办、企业资质变更”等具体变更事项；

4．变更内容一栏需填写变更的详细内容。如变更企业名称，则只需在变更内容栏填写企业原名称“×××”更改为现名称“×××”；

5．如个人单位变更涉及不同发证机关的，请在备注中说明原发证机关。